پوشش بیمه‌ای تأمین اجتماعی برای زوج‌های نابارور/ کاهش پرداخت از جیب بیمه‌شدگان
تاریخ انتشار: ۲۴ تیر ۱۴۰۲ | کد خبر: ۳۸۲۲۳۱۶۹
میرهاشم موسوی؛ مدیرعامل سازمان تأمین‌اجتماعی، با بیان اینکه در حوزه سلامت و درمان، سازمان تأمین‌اجتماعی در جهت امنیت و آسایش بیمه‌شدگان این سازمان، از ابتدای دوره جدید مدیریتی، راهبرد توسعه خدمات مستقیم در کنار توسعه و عمق‌بخشی به خدمات غیرمستقیم درمانی را در اولویت قرار داده است، به آغاز متمرکز عملیات ۷۸ پروژه در سراسر کشور در اسفند سال گذشته اشاره کرد که بخش عمده این پروژه‌ها، طرح‌های عمرانی مرتبط با حوزه درمان بودند.
بیشتر بخوانید:
اخباری که در وبسایت منتشر نمی‌شوند!
به گفته وی، نزدیک به ۷۰ طرح توسعه و تاسیس مراکز درمانگاهی و بیمارستانی خصوصاً در مناطق کمتر برخوردار در حال پیگیری است و در سال ۱۴۰۲ بالغ بر ۱۱ هزار و پانصد میلیارد به مجموعه این پروژه‌ها اختصاص داده شده است.
از سویی دیگر نیز در راستای تقویت زیرساخت‌های نیروی انسانی حوزه درمان برای ارائه خدمات بهتر به بیمه‌شدگان، علاوه بر استخدام بیش از ۳۵۰۰ نیروی جدید و نیز بازنگری نظام پرداخت به کادر درمان، بعد از وقفه‌ای چند ساله، وضعیت استخدام پزشکان قراردادی سازمان نیز تعیین تکلیف شد. در این حوزه همچنین با پیگیری‌های صورت‌گرفته، رکورد توسعه ۹۷ درصدی نسخه الکترونیک را هم شاهد بودیم.
همزمان با فرارسیدن هفته تامین اجتماعی، به برخی از اقدامات و دستاوردهای معاونت درمان سازمان تامین اجتماعی اشاره می‌شود که از جمله مهم‌ترین آنها می‌توان به توسعه نسخه الکترونیک، پوشش بیمه‌ای زوج‌های نابارور، توسعه دسترسی عادلانه به خدمات تشخیصی درمانی و... در بخش درمان اشاره کرد.
توسعه نسخه الکترونیک طرحی بود که در راستای اجرای تکالیف قانونی مطرح در ماده (۷۴) برنامه ششم توسعه و بند (ز) ماده (۱۷) بودجه سال ۱۳۹۹ کشور و در راستای تسهیل و روان‌سازی فعالیت‌های مرتبط با ذی‌نفعان، کاهش خطاهای انسانی در مراحل مختلف نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی و لزوم حذف دفترچه کاغذی، جلوگیری از تردد غیرضروری بیمه‌شدگان و مقدمه‌سازی برای تحقق پرونده سلامت الکترونیک ایرانیان، "پروژه نسخه الکترونیک" شامل فرآیند نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی الکترونیک و همچنین پذیرش الکترونیک اسناد سرپایی و بستری طراحی و در موسسات درمانی ملکی و طرف قرارداد پیاده‌سازی شد.
به دنبال اجرای این طرح از اول اسفندماه سال ۱۳۹۹، صدور دفترچه درمانی در تمامی شعب و کارگزاری‌های سازمان تامین اجتماعی متوقف شد و تمامی افراد تحت پوشش این سازمان توانستند با ارائه کارت ملی، شناسنامه و یا جلد دفترچه درمانی در اختیار خود از خدمات تشخیصی و درمانی مورد تعهد سازمان برخوردار شوند.
هدف از تعیین برنامه استقرار نسخه الکترونیک، استقرار پرونده سلامت الکترونیک در مراکز طرف قرارداد بوده است که هم‌اکنون می‌توان گفت با ارتقای نسخه نویسی الکترونیک از ۵۲ درصد در سال ۱۴۰۰، این نرخ به ۹۷ درصد در سال ۱۴۰۲ رسیده است.
توسعه کمی و کیفی خدمات درمانی مشتمل بر کاهش پرداخت از جیب بیمه‌شدگان
معاف شدن تمامی بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران اصلی و تبعی تحت پوشش سازمان از پرداخت فرانشیز ۱۰ درصد خدمات بستری (براساس تعرفه دولتی) در تمامی بیمارستان‌های دولتی- دانشگاهی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، نفت و نیروهای مسلح طرف قرارداد در شهرهای فاقد مرکز درمانی ملکی و معاف شدن بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران اصلی و تبعی تحت پوشش سازمان دارای سن ۶۵ سال و بالاتر، از پرداخت فرانشیز ۱۰ درصد (سهم بیمه‌شده) خدمات بستری در تعهد در تمامی بیمارستان‌های دولتی-دانشگاهی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، نفت و نیروهای مسلح طرف قرارداد، پرداخت هزینه لوازم مصرفی پزشکی و اندوپروتزها برای تمامی بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران اصلی و تبعی بستری در بیمارستان‌های دولتی- دانشگاهی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، رایگان بودن کلیه خدمات درمانی بیماران خاص (تالاسمی، دیالیزی، هموفیلی) و سایر بیماری‌های همراه اعم از بستری و سرپایی با تعرفه دولتی از دیگر اقدامات این سازمان بوده است.
پرداخت ۲۰ درصد از فرانشیز سهم بیمار توسط سازمان علاوه بر پرداخت ۷۰ درصد فرانشیز سهم سازمان جهت داروهای اختصاصی بیماران مبتلا به ام‌اس و یا شیمی درمانی نیز میسر شده است.
پوشش بیمه‌ای زوج‌های نابارور (طرح حمایت از خانواده و جوانی جمعیت)
ارائه خدمات ناباروری نیز از دیگر اقدامات سازمان تامین اجتماعی طی مدت اخیر بوده است، به طوریکه چندی پیش میرهاشم موسوی در نشست خبری خود با اعلام این خبر که سال گذشته برای اولین بار در راستای تعالی جمعیت تحت پوشش قرار گرفت و رشد ۱۲ برابری را اکنون در پرونده‌هایی که برای این موضوع تشکیل شده شاهد هستیم، گفت که تاکنون ۴۷ هزار و ۵۰۰ پرونده تشکیل شده و بالغ بر ۴۰۰۰ میلیارد ریال هزینه تقبل شده از حوزه ما برای کمک بوده است.
در خصوص ارائه خدمات درمان ناباروری از سوی سازمان تامین اجتماعی می‌توان به ارائه کلیه خدمات درمان ناباروری با پوشش بیمه‌ای ۹۰ درصد تعرفه مصوب بخش دولتی در مراکز دولتی و پرداخت ۹۰ درصد تعرفه مصوب بخش عمومی غیردولتی در مراکز عمومی غیردولتی، خصوصی و خیریه، پوشش بیمه‌ای ۶۳ قلم داروی تخصصی درمان ناباروری و ۲۸ قلم لوازم و تجهیزات پزشکی و ۵۶ قلم آزمایش و دریافت خدمات کمک باروری جهت زوجه نابارور تا سن ۴۹ سال تمام و بدون محدودیت سنی، پرداخت هزینه‌های دارو و پاراکلینیک و تجهیزات پزشکی مرتبط با زوج‌های نابارور به صورت ۹۰ درصد هزینه مصوب و تشکیل بالغ بر ۴۷ هزار و ۴۷۲ پرونده جهت درمان ناباروری در سازمان تأمین‌اجتماعی از سال ۱۴۰۰ تا پایان سال ۱۴۰۱ با رشد ۱۲ برابری نسبت به سال ۱۴۰۰ و هزینه بالغ بر ۴۰۰۰ میلیارد ریال اشاره کرد.
درمان مستقیم سازمان تامین اجتماعی با دارا بودن ۷۹ مرکز بیمارستانی (ملکی و هیات مدیره‌ای) و ۵ مرکز جراحی محدود ملکی و ۳۱۸ مرکز سرپایی در سطح کشور با به کارگیری ۴۶۱۹۵ نفر نیروی انسانی متخصص پزشک و غیر پزشک مشغول ارائه خدمات درمانی به بیش از ۴۵ میلیون نفر بیمه شده تحت پوشش درمان و سایر بیماران می باشد. بالغ بر ۸۶۰۰ پزشک در مراکز درمانی ملکی سازمان مشغول فعالیت هستند که ۴۶ درصد از آن را متخصصین تشکیل می دهد.
در بخش درمان مستقیم نیز ۱۴۰ میلیون و ۵۴۹، هزار و ۸۹۷ مراجعه جهت دریافت خدمات سرپایی در سال ۱۴۰۱ در مراکز درمانی ملکی صورت گرفته است که از این تعداد ۶۵ میلیون و ۱۵۳ هزار و ۲۳۳ مراجعه مربوط به ویزیت پزشکان (۷۵ درصد ویزیت پزشک عمومی، ۱۹درصد ویزیت پزشک متخصص و ۵ درصد ویزیت دندانپزشک) و ۷۵ میلیون و ۳۹۶ هزار و ۶۶۴ مربوط به خدمات تشخیصی- درمانی است که نسبت به مدت زمان مشابه در سال ۱۴۰۰، حدود ۱۸.۱ درصد افزایش داشته است.
از تعداد کل مراجعات سرپایی ۹۸.۵ درصد مشمول بیمه تامین اجتماعی، ۰.۱ درصد بیمه سلامت و ۱.۴ درصد مشمول سایر بیمه‌ها و بیماران آزاد بوده‌اند.
تعداد تخت فعال در مراکز بستری (اعم از بیمارستان ملکی و مراکز جراحی محدود) از ۹۰۳۲ تخت در سال ۱۴۰۰ به ۹۰۹۲ تخت فعال در سال ۱۴۰۱ رسیده است که ۰.۷درصد افزایش را نشان می‌دهد. همچنین تعداد ۸۵۳ هزار و ۴۳۸ بیمار در بخش‌های بستری مراکز درمانی ملکی تحت درمان قرارگرفته‌اند که نسبت به سال ۱۴۰۰ افزایشی حدود ۱۱.۱ درصد را نشان می‌دهد.
ضریب اشغال تخت، درصد سزارین و تعداد اعمال جراحی در بیمارستان‌های ملکی سازمان به ترتیب با افزایش ۴.۱، ۰.۳ و ۰.۲ درصدی نسبت به مدت زمان مشابه در سال۱۴۰۰ همراه بوده و شاخص در هزار مرگ و میر در سال ۱۴۰۱ نسبت به مدت زمان مشابه در سال ۱۴۰۰، با کاهش ۸.۵ درصدی از ۱۸.۷ درصد به ۱۰.۲ درصد رسیده است که دلیل اصلی آن کاهش مرگ و میر ناشی از بیماری کروناست.
برابر گزارش‌های موجود سازمان تامین اجتماعی درسال ۱۴۰۱، مجموع زایمان‌ها برابر با ۱۰۶ هزار و ۲۴۸ مورد بوده که نسبت به مدت زمان مشابه در سال ۱۴۰۰ کاهش ۰.۶ درصدی را نشان می‌دهد.
منبع: خبرگزاری ایسنامنبع: قدس آنلاین
کلیدواژه: نسبت به مدت زمان مشابه در سال سازمان تامین اجتماعی زوج های نابارور نسخه الکترونیک درمان ناباروری تأمین اجتماعی پوشش بیمه ای بیمه شدگان ارائه خدمات طرف قرارداد خدمات درمان درمانی ملکی سال ۱۴۰۰ سال ۱۴۰۱ تحت پوشش ۵ درصد
درخواست حذف خبر:
«خبربان» یک خبرخوان هوشمند و خودکار است و این خبر را به‌طور اتوماتیک از وبسایت www.qudsonline.ir دریافت کرده‌است، لذا منبع این خبر، وبسایت «قدس آنلاین» بوده و سایت «خبربان» مسئولیتی در قبال محتوای آن ندارد. چنانچه درخواست حذف این خبر را دارید، کد ۳۸۲۲۳۱۶۹ را به همراه موضوع به شماره ۱۰۰۰۱۵۷۰ پیامک فرمایید. لطفاً در صورتی‌که در مورد این خبر، نظر یا سئوالی دارید، با منبع خبر (اینجا) ارتباط برقرار نمایید.
با استناد به ماده ۷۴ قانون تجارت الکترونیک مصوب ۱۳۸۲/۱۰/۱۷ مجلس شورای اسلامی و با عنایت به اینکه سایت «خبربان» مصداق بستر مبادلات الکترونیکی متنی، صوتی و تصویر است، مسئولیت نقض حقوق تصریح شده مولفان در قانون فوق از قبیل تکثیر، اجرا و توزیع و یا هر گونه محتوی خلاف قوانین کشور ایران بر عهده منبع خبر و کاربران است.
خبر بعدی:
اگر در حادثه ناشی از کار، کارفرما مقصر باشد چه می‌شود؟
در زمانی که حین انجام وظیفه و به سبب آن برای بیمه‌شده حوادثی اتفاق می‌افتد، همچون اوقاتی که بیمه‌شده در کارگاه یا مؤسسات وابسته یا ساختمان‌ها و محوطه آن مشغول به کار باشد، اوقاتی که به صورت مأمور در خارج از کارگاه انجام وظیفه می‌کند، در اوقات عادی رفت و برگشت بیمه‌شده بین منزل و کارگاه، در اوقات مراجعه به درمانگاه یا بیمارستان بابت معالجات درمانی و توانبخشی و در حین اقدام برای نجات سایر بیمه‌شدگان و مساعدت به آنان، حوادث ناشی از کار گفته می‌شود؛ بنابراین حادثه ناشی از کار به طور کلی با دو ویژگی مشخص می‌شود؛ اینکه در حین انجام وظیفه رخ داده باشد و به سبب انجام وظیفه رخ داده باشد.
کارفرمایان در زمان وقوع حوادث ناشی از کار چه باید کنند؟کارفرمایان باید اقدامات اولیه را برای جلوگیری از تشدید عوارض حادثه انجام دهند (هزینه احتمالی این اقدامات را سازمان تأمین اجتماعی می‌پردازد) و گزارش حادثه را حداکثر ظرف سه روز اداری به اطلاع شعبه تأمین اجتماعی برسانند.
اما اگر ثابت شود که حادثه به دلیل عدم رعایت مقررات حفاظت فنی و یا عدم رعایت احتیاط از طرف کارفرما (یا نمایندگان کارفرما) بوده، سازمان تأمین اجتماعی تعهدات خود را در قبال بیمه‌شده انجام می‌دهد، اما هزینه‌های مربوط را از کارفرما مطالبه خواهد کرد.
در ماده ۶۶ قانون تامین اجتماعی نیز آمده است که «در صورتی که ثابت شود وقوع حادثه مستقیما ناشی از عدم رعایت مقررات حفاظت فنی و بروز بیماری ناشی از عدم رعایت مقررات بهداشتی و احتیاط لازم از طرف کارفرما یا نمایندگان او بوده سازمان تأمین خدمات درمانی و سازمان، هزینه‌های مربوط به معالجه و غرامات و مستمری‌ها و... را پرداخته و طبق ماده ۵۰ این قانون از کارفرما مطالبه و وصول خواهد کرد.»
طبق تبصره یک قانون نیز مقصر می‌تواند با پرداخت معادل ۱۰ سال مستمری موضوع این ماده به سازمان از این بابت بری‌الذمه شود و براساس تبصره ۲ هرگاه بیمه‌شده مشمول مقررات مربوط به بیمه شخص ثالث باشد در صورت وقوع حادثه سازمان و سازمان تأمین خدمات درمانی و یاشخصا کمک‌های مقرر در این قانون را نسبت به بیمه شده انجام خواهند داد و شرکت‌های بیمه موظفند خسارات وارده به سازمان‌ها را در حدود تعهدات خود نسبت به شخص ثالث بپردازند.
همچنین براساس ماده ۹۰ این قانون «افراد شاغل در کارگاه‌ها باید قابلیت و استعداد جسمانی متناسب با کار‌های مرجوع را داشته باشند به این منظور کارفرمایان مکلفند قبل از به‌کار گماردن آنها ترتیب معاینه پزشکی آنها را بدهند. در صورتی که پس از استخدام مشمولین قانون معلوم شود که نامبردگان در حین استخدام قابلیت و استعداد کار مرجوع را نداشته و کارفرما در معاینه‌پزشکی آنها تعلل کرده است و بالنتیجه بیمه شده دچار حادثه شده و یا بیماریش شدت یابد سازمان تأمین خدمات درمانی و این سازمان مقررات این‌قانون را درباره بیمه شده اجرا و هزینه‌های مربوط را از کارفرما طبق ماده ۵۰ این قانون مطالبه و وصول خواهند کرد.».
اما براساس ماده ۹۱ «برای تعیین میزان ازکارافتادگی جسمی و روحی بیمه‌شدگان و افراد خانواده آنها کمیسیون‌های بدوی و تجدید نظر پزشکی تشکیل خواهدشد. ترتیب تشکیل و تعیین اعضا و ترتیب رسیدگی و صدور رأی بر اساس جدول میزان ازکارافتادگی طبق آیین‌نامه‌ای خواهد بود که به پیشنهاد این سازمان و سازمان تأمین خدمات درمانی به تصویب شورای عالی می‌رسد.»
در حوادث ناشی از کار، تعهدات سازمان تأمین اجتماعی (مانند برقراری مستمری از کارافتادگی کلی و جزئی، غرامت مقطوع نقص عضو و غرامت مقطوع فوت)، مشروط به داشتن سابقه حق‌بیمه نیست و بدون توجه به سوابق بیمه‌ای بیمه‌شده، مزایای قانونی ارائه می‌شود.
اما برای دریافت آن مشمولان باید مدارک را تکمیل و فرم گزارش اعلام حادثه و سایر مستندات مرتبط از جمله گزارش بازرس کار، مدارک درمانی مرتبط، گزارش مقامات انتظامی، نظریه پزشکی قانونی، رأی مراجع قضائی و ... را ارائه کنند.
منبع: ایسنا
باشگاه خبرنگاران جوان وبگردی وبگردی
خودکشی از رزیدنتها به پزشکان رسیده؛ چرا دکتر سمیرا آلسعیدی خودکشی کرد؟/ «خودکشی پزشکان بهمثابه یک انتحار اجتماعی است»